Follow Us: rss twitter vk facebook

Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Ставропольского края "Ессентукская городская станция скорой медицинской помощи"

357635, г. Ессентуки, ул. Октябрьская 460А, телефон: 03, сотовый: 103, e-mail: ssmp26@mail.ru

Профилактика гриппа

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

 

Профилактика

• Первичная профилактика ориентирована на предупреждение заболеваний среди здорового населения и людей с факторами риска.

• Вторичная профилактика ориентирована на лиц уже страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

• Вторичная профилактика основывается на учете степени риска новых сердечно-сосудистых "событий" на предстоящие 10 лет в зависимости от выраженности процесса, связанного в основном с нестабильностью атероматозной бляшки в артериях жизненно важных органов и совокупности имеющихся факторов риска, включая возраст и пол больного.

В настоящее время выделяют две стратегии профилактики ССЗ, основанные на концепции факторов риска

• Популяционная - для массовой профилактики, направленная на изменение образа жизни и окружающей среды большого контингента населения с целью оздоровления образа жизни и предотвращения появления или снижения уровня факторов риска ССЗ.

• Высокого риска - направленная на выявление людей высокого риска развития ССЗ для последующего его снижения с помощью профилактических мероприятий.

• Эти две стратегии не противопоставляются друг другу, а дополняют друг друга.

В настоящее время выделяют две стратегии профилактики ССЗ, основанные на концепции факторов риска

• Важную роль в популяционной стратегии играют общегосударственные мероприятия, однако инициаторами и "катализаторами" данной стратегии должны быть медицинские

работники.

• Стратегия высокого риска в большей степени доступна врачам и может быть успешно использована и в поликлинической работе.

Цель рекомендаций

• Цель рекомендаций - снижение частоты первичных и повторных коронарных осложнений, ишемического инсульта и поражения периферических артерий.

• Основное внимание уделяется профилактике нетрудоспособности и ранней смертности.

• В рекомендациях обсуждается роль модификации образа жизни, борьбы с основными сердечно-сосудистыми факторами риска и применения других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Зачем нужна стратегия активной профилактики в клинической практике?

• В большинстве стран Европы сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной преждевременной смерти и служат важными причинами нетрудоспособности и роста затрат на охрану здоровья.

• Причиной ССЗ является атеросклероз, который развивается постепенно на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов находится в далеко зашедшей стадии.

• Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникают внезапно, поэтому многие лечебные вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.

• Сердечно-сосудистая заболеваемость зависит от образа жизни и модифицируемых физиологических факторов риска.

• Модификация факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с распознанными или нераспознанными ССЗ.

Что нового содержится в рекомендациях по сравнению с двумя предыдущими версиями?

От профилактики коронарной болезни сердца к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий сходна. Некоторые лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений ИБС. Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы, которые легко адаптируются с учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов и учитывают неоднородность сердечно-сосудистой смертности в различных странах Европы.

Что нового содержится в рекомендациях по сравнению с двумя предыдущими версиями?

Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний ≥5%. Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития нефатальных осложнений. Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого рисках их развития.

 

Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

• Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.

• Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом:

– множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст);

– резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥8 ммоль/л (320 мг%), холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг%), АД ≥180/110 мм рт. ст;

– сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.

• Близкие родственники:

– больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом возрасте;

– пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.

Основные цели профилактики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска

• Исключить курение

• Соблюдать здоровую диету

• Повысить физическую активность

• Индекс массы тела <25 кг/м2

• АД <140/90 мм рт.ст. (или <130/80 мм рт.ст. в определенных группах*)

• Общий холестерин <5 ммоль/л (190 мг%) или <4,5 ммоль/л (175 мг%) в определенных группах*

• Холестерин ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг%) или < 2,5 ммоль/л (100 мг%) в определенных группах*

• Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом

• Профилактические средства в определенных группах

Как добиться изменения образа жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями и пациентов высокого риска?

Подходы к повышению эффективности модификации образа жизни:

• наладить тесный контакт с больным;

• добиваться выполнения ваших рекомендаций по улучшению образа жизни;

• пациент должен осознавать наличие связи между образом жизни, здоровьем и заболеваниями;

• помогать больным выявлять барьеры, препятствующие улучшению образа жизни;

• пациенты должны принимать участие в идентификации и выборе факторов риска, которые могут быть устранены;

• необходимо сочетать различные стратегии контроля факторов риска;

• целесообразно разработать план улучшения образа жизни;

• постоянный контроль путем регулярных контактов с пациентом;

• по возможности следует привлекать других специалистов. С помощью SCORE и SCORECARD можно активно вовлекать пациентов в процесс борьбы с факторами риска.

Как улучшить диету?

Всем пациентам необходимо давать профессиональные советы по здоровому питанию, которое обеспечивает минимальный риск развития ССЗ.

• Общие рекомендации: пища должна быть разнообразной, а потребление энергии необходимо скорректировать таким образом, чтобы оно поддерживало идеальную массу тела;

• Рекомендовать увеличение потребления следующих продуктов: овощи и фрукты, хлеб грубого помола, обезжиренные молочные продукты, рыба и постное мясо;

• наиболее выраженными защитными свойствами обладают жирная рыба и омега-3 жирные кислоты;

• общее потребление жиров должно составлять не более 30% калорийности пищи, а потребление насыщенных жиров не должно превышать 1/3 от общего количества жиров;

• потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут.;

• при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами растительного и животного (рыба) происхождения.

Больные артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гиперхолестеринемией или другими дислипидемиями должны получать специальные рекомендации по диетотерапии.

Как бросить курить?

Всем курильщикам необходимо рекомендовать отказаться от курения всех форм табака. Борьба с курение должна включать в себя 5 компонентов:

• при каждой возможности выясняйте, курит ли пациент;

• оцените степень зависимости и желание пациента бросить курить;

• настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;

• рекомендуйте пациенту методы борьбы с курением, включая поведенческую терапию, средства, содержащие никотин, и/или другие лекарственные препараты;

• согласуйте с пациентом схему следующих визитов.

Низкая физическая активность

• У людей с низкой физической активностью ССЗ развиваются в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни.

• Всем больным и пациентам высокого риска необходимо увеличить физическую активность до безопасного уровня, обеспечивающего минимальный риск развития ССЗ. Цель - выполнять физические нагрузки по крайней мере по 30 минут 4-5 раз в неделю, хотя более умеренная активность также приносит пользу для здоровья.

• При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность.

Как повысить физическую активность?

• Здоровым людям следует рекомендовать нагрузки, которые приносят им наслаждение и могут быть интегрированы в обычный образ жизни (по 30-45 минут 4-5 раз в неделю при ЧСС, составляющей 60-75% от максимальной).

• Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц

• Больным с ССЗ подбирать уровень физической активности следует с учетом результатов клинического обследования, включая пробу с физической нагрузкой.

Злоупотребление алкоголем

• Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U-образный характер: у непьющих и особенно у много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на "чистый" этанол).

• Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на риск развития ИБС, другие эффекты алкоголя (повышение АД, риск развития инсульта и внезапной смерти, цирроз печени, влияние на психосоциальный статус) не позволяют рекомендовать его для профилактики ИБС.

• Следует учитывать и высокую калорийность алкоголя, особенно людям с избыточной массой тела (при "сгорании" 1 г этанола образуется 7 ккал, т.е. почти вдвое больше, чем при "сгорании" белков и углеводов).

Почему людям трудно модифицировать свой образ жизни?

Пациентам часто не удается улучшить свой образ жизни, однако им не следует отказываться от новых попыток. Затрудняют борьбу с факторами риска :

• низкое социально-экономическое положение (программы борьбы

с факторами риска часто менее эффективны у пациентов, занимающих низкое социальное положение);

• социальная изоляция (одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни);

• стресс (проблемы, возникающие на работе и в быту, мешают людям заниматься своим здоровьем);

• негативные эмоции (депрессия, тревога и враждебность имеют отрицательное значение, хотя соответствующее лечение облегчает модификацию образа жизни).

Если пациент будет чувствовать понимание и симпатию со стороны врача, то это поможет преодолеть барьеры и добиться изменения образа жизни.

Тромбогенные факторы

• Изменение факторов, участвующих в процессе свертывания крови (фибриноген, фактор свертывания VII, агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность), увеличивает риск развития ССЗ.

• Изучена роль повышения фибриногена как самостоятельного фактора риска, увеличивающего его в 2-3 раза.

• В целях профилактики применяют препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов, чаще всего ацетилсалициловую кислоту (аспирин, кардиомагнил).

Тромбогенные факторы

• Эффективность ацетилсалициловой кислоты доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС и инсульта.

• Для первичной профилактики, ацетилсалициловая кислота ( кардиомагнил), при отсутствии противопоказаний, целесообразно назначать людям с высоким риском развития ССЗ.

Ацетилсалициловая кислота показана:

• 1) при всех уже существующих сердечно-сосудистых

заболеваниях, в том числе при СД, если нет

противопоказаний; для большинства больных

рекомендуется пожизненное применение низких доз;

• 2) при отсутствии явной сердечно-сосудистой

патологии, но при 10-летнем риске кардиоваскулярной

смерти ≥ 10% (очень высокий риск по SCORE).

Клопидогрель показан:

1) в качестве монотерапии в случае непереносимости аспирина или резистентности к нему;

2) в комбинации с аспирином после острого коронарного синдрома (желательно 9-12 мес).

Конгресс Европейского общества кардиологов – 2008: новости, события, факты 30 августа – 3 сентября, г. Мюнхен (Германия)

На Конгрессе была проведена презентация клинического исследования, начатого среди пациентов с умеренным риском первичных сердечно-соcудистых и цереброваскулярных событий ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events).

• В исследовании принимают участие 12 тыс. пациентов.

• Целью ARRIVE является продемонстрировать эффективность и безопасность применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/день в первичной профилактике у пациентов среднего сердечно-сосудистого и цереброваскулярного риска.

Гормональная контрацепция и гормональная заместительная терапия после наступления менопаузы

Имеются данные, что применение гормональных контрацептивов увеличивает риск развития ИБС, особенно у курящих женщин старше 35 лет.

• Женщины, у которых имеются и другие факторы риска ССЗ (дислипидемия, АГ, СД), должны вместе с врачом тщательно оценить возможный риск использования контрацептивов. В эпидемиологических исследованиях было показано, что риск возникновения ССЗ меньше у женщин, принимающих эстрогены в постменопаузном периоде.

• Кардиопротективный эффект эстрогенов объясняют их благоприятным влиянием на липидный спектр, факторы свертывания крови и тонус сосудов.

• Терапия может быть рекомендована женщинам, имеющим высокий риск развития ИБС, однако подход должен быть индивидуальным, с учетом возможного увеличения при такой терапии риска рака эндометрия и молочной железы.

Артериальное давление

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целевое АД составляет менее  140/90 мм рт. ст.

• Выбор антигипертензивных средств зависит от характера сердечно-сосудистой патологии, а также других сердечно-сосудистых факторов риска.

• При отсутствии симптомов решение о необходимости антигипертензивной терапии зависит не только от уровня АД, но и общего сердечно-сосудистого риска и наличия поражения органов-мишеней.

Липиды плазмы

• Уровень общего холестерина плазмы должен быть менее 5 ммоль/л (190 мг%), а холестерина ЛПНП – менее 3 ммоль/л (11 5 мг%). У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом целевые уровни липидов должны быть ниже: общий холестерин <4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерин ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг%).

• Целевые уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов не определены, однако уровень холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг%) у женщин, а уровень триглицеридов натощак >1,7 ммоль/л (150 мг%) считают маркерами повышенного риска.

• При отсутствии симптомов решение о назначении терапии зависит не только от уровней липидов, но и общего сердечно-сосудистого риска.

Липидкорригирующая терапия

Липидкорригирующая терапия должна быть рассчитана на длительное применение. Учитывая побочные действия больших доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил: начинать медикаментозную терапию с начальных доз препарата; при отсутствии достаточного эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее чем через 1–2 мес. лечения; переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес.; использовать максимально эффекты немедикаментозных средств.

Другие факторы способствующие развитию и прогрессированию ССЗ

• Психосоциальные факторы

• Генетические факторы

• Гипергомоцистеинемия

• Инфекционные факторы

• Воспаление

• Частота сердечных сокращений

• Поражение почек

• Сахарный диабет

• Метаболический синдром

Кому следует назначать другие профилактические средства?

Для профилактики ССЗ в клинической практике могут быть использованы следующие препараты:

• β-Адреноблокаторы показаны:

• 1) после перенесенного инфаркта миокарда;

• 2) при застойной сердечной недостаточности;

• 3) при клинически выраженной ишемии миокарда;

• 4) в качестве антигипертензивных препаратов.

• Ингибиторы АПФ показаны:

• 1) для лечения сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;

• 2) для лечения АГ и нефропатии на фоне СД;

• 3) для лечения АГ.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны в случае непереносимости ингибиторов АПФ.

Кому следует назначать другие профилактические средства?

Для профилактики ССЗ в клинической практике могут быть использованы следующие препараты:

• Блокаторы кальциевых каналов показаны:

• 1) для лечения АГ; 2) после инфаркта миокарда, если β- адреноблокаторы противопоказаны.

• Диуретики показаны для лечения АГ.

• Антикоагулянты показаны:

• 1) при тромбоэмболических событиях в анамнезе;

• 2) при наличии тромба в левом желудочке;

• 3) при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии;

• 4) при а) крупном переднем инфаркте миокарда, б) аневризме левого желудочка, в) пароксизмальной тахиаритмии, г) постинфарктной застойной СН.